青岛市琴岛e保理赔须知-

青岛市“琴岛e保”商业医疗保险2022年理赔须知

一、享受待遇条件

按规定足额缴纳琴岛e保保费的青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受青岛市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、再救助、困难补助等，下同）待遇的基础上享受“琴岛e保”待遇。

二、保障责任

（一）责任一:住院补充医疗保障。

在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、再救助等报销后的剩余部分，在扣除年度累计1.8万元起付线后（续保参保人年度累计起付线降至1.7万元，罹患白血病的少年儿童年度累计起付线降至1万元）按70%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元。责任一和责任二共用年度累计起付线，共用150万元保额。

（二）责任二:门诊慢特病补充医疗保障。

在保险期间内，被保险人因门诊慢特病按规定在定点医疗机构门诊治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、再救助等报销后的剩余部分，在扣除年度累计1.8万元起付线后（续保参保人年度累计起付线降至1.7万元，罹患白血病的少年儿童年度累计起付线降至1万元）按70%比例（门诊慢特病既往症按40%）进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元。责任一和责任二共用年度累计起付线，共用150万元保额。

门诊慢特病既往症认定为：（1）连续参保。2021年7月1日前在医保系统中已审批通过门诊慢特病（门诊大病）病种的参保人，如果2021年7月1日之后发生的已审批通过的病种结算，按照既往症进行赔付；如果发生的新增病种结算，则按照非既往症进行赔付。（2）首次参保。2022年7月1日之前在医保系统中已审批通过门诊慢特病（门诊大病）病种的参保人，如果2022年7月1日之后发生的已审批通过的病种结算，按照既往症进行赔付；如果发生的新增病种结算，则按照非既往症进行赔付。

罹患白血病的少年儿童：指截止2022年7月1日未满18周岁且罹患白血病的少年儿童。白血病包括急性淋巴细胞白血病、急性粒细胞性白血病、急性髓细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、亚急性粒细胞性白血病、慢性粒细胞性白血病、T淋巴母细胞白血病、B淋巴母细胞性白血病等。

（三）责任三:医保范围外自费部分补充医疗保障。

（责任三-1）在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品费用，在扣除年度累计1.6万元起付线后按60%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为100万元。责任三-1和责任三-2共用1.6万元起付线，共用100万保额。

（责任三-2）在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用，扣除年度累计1.6万元起付线后按60%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为100万元。责任三-1和责任三-2共用1.6万元起付线，共用100万保额。

医保目录内耗材超医保支付标准以上部分的费用，是指医保目录内有医保支付标准的耗材，超过医保支付标准以上的费用。

有关困难人员经“困难补助”报销的，若本保险责任三应赔付金额高于“困难补助”范围内费用报销后剩余金额，则本保险责任三仅赔付剩余金额。

（四）责任四:特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。

在保险期间内，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在青岛市定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，共计43种），扣除年度累计2万元起付线后按70%（既往症按40%，罕见病特药不区分既往症按70%）比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为50万元（罕见病特药单药最高支付限额30万）。

特药/特材既往症认定为：(1)连续参保。2021年7月1日前已确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照既往症进行赔付；2021年7月1日之后首次确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照非既往症进行赔付。(2)首次参保。2022年7月1日前已确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照既往症进行赔付；2022年7月1日之后首次确诊的且属于责任四清单内特药/特材适应症的疾病，如果在保险期间内发生费用结算，按照非既往症进行赔付。

特药/特材使用须符合正面清单目录所附可报的特药/特材列明的适应症，须在青岛市住院使用或在指定药店购买。

参保人2021年12月31日前使用过原全民补充医保特药（特立帕肽注射液），其用药周期尚未结束的，在用药周期内的用药按相关规定由医保报销。

若保险期间内清单中某特药/特材通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材费用，在责任一、二中按照约定赔付。

若保险期间内清单中某特药/特材已经通过困难补助等报销的，则本责任不再赔付该特药/特材费用。

（五）起付线：按保险年度累计，从2022年7月1日至2023年6月30日累计。

三、特别约定

（一）待遇核算

“琴岛e保”的待遇核算在享受青岛市社会医疗保险统筹待遇之后进行。

（二）转外就医

1、“临时外出就医人员”琴岛e保异地就医政策

属于“临时外出就医人员”备案人员，琴岛e保发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点予以报销。

2.“异地长期居住人员”琴岛e保异地就医政策

属于“异地长期居住人员”备案人员，备案后超过6个月回本市就医的，医疗费用享受与本市就医相同的琴岛e保政策报销比例；备案后不满6个月回本市就医的，琴岛e保发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销；备案前的异地医疗费以及备案后在长期居住地以外的医疗费，琴岛e保发生相关医疗费用达到约定起付线标准，在约定赔付比例的基础上降低5个百分点后予以报销。

（三）等待期

新保及续保均不设待遇等待期。等待期，是指保险合同在生效的指定时期内，即使发生保险事故，受益人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

（四）本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于所属社会医疗保险，工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过被保险人实际支出的医疗费用。

（五）被保险人在保险责任期间入院，但在保险责任终止日期治疗仍未结束且次年未及时续保的，保险人所负保险责任自保险期间届满之时终止，只对发生在保险责任期间内的符合规定的医疗费用按约定进行赔付。

被保险人在首次参保保险生效日之前入院，属于投保前保险事故，保险人不承担保险责任，不予赔付。

（六）责任免除：

下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

1.应当由第三人负担的；

2.应当从工伤保险、护理保险、门诊统筹等支付的以及因生育住院产生的医疗费用；

3.应当由公共卫生负担的；

4.保险合同中载明的起付线以下金额；

5.被保险人符合特药/特材慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益；

6.法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项；

7.被保险人不按本市社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用；

8.被保险人在医疗费用发生期间，不享受青岛市社会医疗保险统筹待遇的；

9.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用；

10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用；

11.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不育检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的－切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。

12、特药/特材使用处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

13、 非经青岛市医保定点医疗机构专科医生开具处方使用特药/特材；

14、在非青岛市医保定点医疗机构住院使用特药/特材、在非指定特供药房购买特药/特材。

四、理赔结算

（一）本地医疗机构“一站式”结算

琴岛e保结算平台与青岛医保系统实现直联，2022年7月1日0时起至2023年6月30日24时止，在青岛市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合责任一、责任二及责任三理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

（二）异地医疗线上提交理赔申请

对于被保险人在异地医疗机构发生符合理赔条件的医疗费用，实行线上提交理赔申请。可以关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—异地理赔申请模块上传理赔申请材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票，保险人将根据实际审核情况决定是否需要提供其他纸质理赔申请材料。

（三）特药特材理赔

1.药店直赔

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材理赔申请模块中进行特药特材理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，被保险人可到指定的特供药店购买特药/特材。

2.事后报销：

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材理赔申请模块中进行特药特材理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，将理赔金给付到客户指定账户。

3.理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历／出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）特药/特材处方

（5）免疫组化／基因检测报告

（6）相关特药/特材发票原件由承保公司收取

4.其他约定：

（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）特药/特材申请：如开具处方的青岛市基本医疗保险定点医疗机构无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直赔，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

更多资讯请继续关注“琴岛e保”微信公众号，或承保公司微信公众号（中国人寿保险青岛市分公司服务号、泰康养老青岛分公司、平安养老险青岛分公司、太平养老青岛分公司、青岛人保健康）。

重要提示

1.监护人须确定对所填未成年被保险人拥有法定监护权，确定所填未成年被保险人的信息真实有效，确定承担为该未成年被保险人支付保费、办理保全理赔等义务；如有不实，该监护人将承担一切法律后果。

2. 非一站式结算情形下：若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

3.请留意《正面药品清单》、《特药/特材目录》各药品、特药特材对应的商品名及生产厂家、适应症等信息，确定您使用的药品的商品名、通用名、支付范围等符合约定。为了更好的向被保险人提供保障，结合青岛市基本医疗保险目录调整及市场变化等情况，本产品将保留对《正面药品清单》、《特药/特材目录》调整的权利，如有调整将在“琴岛e保”公众号公示。

4.受理理赔申请时效：医院就医费用理赔实时结算，药店购药费用理赔两个工作日内受理。

5.指定医疗机构，是指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构。

6.责任医师指同时满足以下四项资格条件的医师：

（1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

7.指定药店：“琴岛e保”特药/特材指定药店提供药品直付等服务，指定药店清单详见附件4。

附件1：青岛市医保规定的门诊慢特病病种

（图源：琴岛e保）

附件2：正面药品清单

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附件3：特药/特材目录

（图源：琴岛e保）

附件4：指定药店清单

（图源：琴岛e保）