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理赔结算

（一）本地医疗机构“一站式”结算

琴岛e保结算平台与青岛医保系统实现直联，2022年7月1日0时起至2023年6月30日24时止，在青岛市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合责任一、责任二及责任三理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医保、大病保险等同步一站式结算。

（二）异地医疗线上提交理赔申请

对于被保险人在异地医疗机构发生符合理赔条件的医疗费用，实行线上提交理赔申请。可以关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—异地理赔申请模块上传理赔申请材料。对达到理赔给付标准的需要提供纸质发票，保险人将根据实际审核情况决定是否需要提供其他纸质理赔申请材料。

（三）特药特材理赔

1.药店直赔

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材理赔申请模块中进行特药特材理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，被保险人可到指定的特供药店购买特药/特材。

2.事后报销：

关注“琴岛e保”微信公众号，在服务中心—个人中心—理赔服务—特药特材理赔申请模块中进行特药特材理赔报案及上传相关材料，待“琴岛e保”项目专业医师团队审核通过后，将理赔金给付到客户指定账户。

3.理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历／出院小结

（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（3）病理诊断报告

（4）特药/特材处方

（5）免疫组化／基因检测报告

（6）相关特药/特材发票原件由承保公司收取

4.其他约定：

（1）特药/特材处方开具：使用药品或耗材的处方必须在保险期间内由青岛市基本医疗保险定点医院指定责任医师开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品或耗材，每次处方药剂量或耗材使用量不超过壹个月，且处方未超出药品或耗材说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。根据原卫生部颁发的《处方管理办法》第十八条：处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期限最长不得超过3天。

（2）特药/特材申请：如开具处方的青岛市基本医疗保险定点医疗机构无相应药品或耗材，则须凭处方及其被审核通过后获取的购买凭证等材料前往本产品指定药店购买药品或耗材。在指定药店购买的符合本产品约定的特药/特材费用，且已经申请通过特药/特材直赔，被保险人（或受益人）仅需支付个人承担的费用。

（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的特药/特材处方进行审核，特药/特材需符合《特药/特材目录》中约定的商品名、药品名、耗材名、厂家、适应症及限用约定。根据被保险人的特药/特材处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与特药/特材处方审核相关的医学材料。特药/特材处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人门诊（药房）特药/特材相关的医学材料，不足以支持特药/特材处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持特药/特材处方的开具。如特药/特材处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

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